Indholdsfortegnelse:
Åbne
27 Holbohave: Forplejningsmodel og pristakst
Efterretningssager
28 Ældrepulje - status på demenspsykologs arbejde
29 SSU: Orientering om patientsikkerhedsarbejdet
Medlemmer:
|
|
|
|
Torben Møgelhøj |
|
|
|
Else Hjortkilde |
|
|
|
|
|
Jens C.H. Lauritzen |
|
|
|
Birthe Bille Hansen |
|
|
|
|
|
Leif Dræbye |
|
|
|
Claus Sætter-Lassen |
|
|
|
|
|
Annelise Torne Zinck |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Godkendelse af dagsorden:
Fraværende:
Birthe Bille Hansen
Claus Sætter-Lassen
Annelise Torne Zinck
Meddelelser:
Åbne
27. Holbohave: Forplejningsmodel og pristakst
27.00G00 - 2016/23581
Sagsfremstilling
Ældrerådet behandler sagen for at give høringssvar. Sagen handler om, at Social- og Sundhedsudvalget skal komme med anbefaling til beslutning i Økonomiudvalg og Byråd vedrørende forplejningsmodel og pristakst for forplejningen på Holbohave dagcenter.
Baggrund:
Den 8. juni 2016 traf Social- og Sundhedsudvalget beslutning om serviceniveauet for det kommende dagcentertilbud på Holbohave. Her godkendte udvalget bl.a., at borgerne selv skal afholde udgifterne til forplejning på dagcenteret. I forlængelse heraf skal Social- og Sundhedsudvalget i denne sag afgive anbefaling om valg af model for forplejning samt anbefaling om takst for forplejningen.
Forplejningen som en del af det demensfaglige arbejde:
Mad og forplejning er en stor del af den demensfaglige indsats på Holbohave. Måltiderne og rammerne omkring disse indgår som en vigtig del af dagcenterets hverdagsaktiviteter og anvendes bl.a. i det daglige erindringsarbejde samt til at fremme de sociale fællesskaber og derigennem understøtte borgernes følelse af at blive inkluderet og være trygge i "hjemlige rammer". Dette betyder også, at borgerne indgår i det praktiske arbejde omkring måltiderne. Måltiderne bidrager desuden til at fremme sundheden hos borgere med demens, som er en målgruppe, hvor underernæring er ofte forekommende. Ovenstående er alt sammen afgørende parametre for at kunne lykkes med den daglige demensfaglige indsats på dagcenteret og derigennem understøtte borgernes trivsel og kognitive funktionsevner.
Forplejningsmodeller :
Nedenfor er skitseret tre modeller for forplejningen på Holbohave.
Model 1 (Frivilligt tilbud):I denne model er forplejningen frivillig, og borgere, der er visiteret til dagcenteret, kan vælge enten selv at medbringe mad og drikke hjemmefra eller få maden på stedet. Vælger borgerne at få maden på stedet, betaler de et fast beløb for forplejning til hele dagen. Borgerne betaler kun for de dage, de er på dagcenteret.
Model 2 (Obligatorisk tilbud hele dagen):I denne model er forplejningen en obligatorisk del af tilbuddet, og alle borgere, der visiteres til tilbuddet, betaler et fast beløb for forplejningen. Det betyder, at det i denne model ikke er muligt at fravælge forplejningen og medbringe mad og drikke hjemmefra. Borgerne betaler for forplejning til hele dagen. På samme vis som ved det frivillige tilbud, betaler borgerne kun for de dage, hvor de er på dagcenteret.
Model 3 (Obligatorisk tilbud hele dagen - delvis egenbetaling):På samme vis som i model 2 er forplejningen en obligatorisk del af tilbuddet, og alle borgere, der visiteres til tilbuddet, betaler et fast beløb for forplejningen. Som i model 2 betyder det, at det ikke er muligt at fravælge forplejningen og medbringe mad og drikke hjemmefra. Modsat model 2 afholder borgerne i denne model kun udgiften til frokost, mens den resterende udgift afholdes af kommunen. På samme vis som i de øvrige modeller, betaler borgerne kun for de dage, hvor de er på dagcenteret. Der gøres opmærksom på, at såfremt udvalget vælger model 3, skal der afsættes ekstra midler til finansiering.
Pristaksterne for de tre modeller fastsættes i nærværende dagsorden i senere afsnit.
Erfaringer fra lignende tilbud:
Administrationen har undersøgt forplejningsordninger fra lignende tilbud både i og udenfor kommunen. I dette afsnit skitseres resultaterne heraf.
Dagcentre på plejecentre:På kommunens andre dagcentre indgår der ikke forplejning. Tilbuddet om frokost er frivilligt. Borgerne er der typisk i tidsrummet kl. 9-12, og nogle vælger herefter at købe frokost i centerets café eller spise en medbragt madpakke. Det er vigtigt at være opmærksom på, at målgruppen på de almindelige dagcentre er langt bredere end på Holbohave, samt at måltiderne på de almindelige dagcentertilbud ikke er en integreret del af den målrettede og faglige indsats, som borgerne tilbydes på Holbohave.
Erfaringer fra andre kommuner: Administrationen har haft kontakt til Helsingør Kommune, Lemvig Kommune og Holstebro Kommune, som alle har lignende dagcentertilbud til borgere med demens. Her er erfaringen generelt, at obligatorisk forplejning, hvor alle får det samme at spise og drikke, er mest tilfredsstillende både af hensyn til borgerne og den faglige indsats. Det skyldes, at det for borgere med en demenssygdom kan være svært at forstå, hvorfor man f.eks. ikke må drikke kaffen, være med til at spise suppen eller den nybagte kage, hvis man ikke har betalt for forplejning. Erfaringer fra de andre kommuner er netop, at dette kan bidrage til at modarbejde det daglige demensfaglige arbejde ved at skabe unødvendig konflikt og give borgerne en følelse af utryghed, manglende tillid til stedet og personalet samt manglende inklusion i det daglige sociale fællesskab. Dertil kommer det daglige administrative besvær det giver for personalet, når de skal holde styr på, hvem der har betalt for hvad i dag, hvilket fjerner fokus fra stedets egentlige kerneopgave. Der er hos kommunerne ikke en oplevelse af, at borgerne er utilfredse med ordningen om obligatorisk forplejning. Ligesom det heller ikke er kommunernes indtryk, at egenbetalingen får nogle til at fravælge tilbuddet.
Pristakst og indhold:
Administrationen har orienteret sig hos andre kommuner med lignende tilbud samt bedt om input fra dagcenterets leverandør, Aleris, for at fastsætte forplejningens pris og indhold. Aleris har i forlængelse heraf givet et tilbud, der indholdsmæssigt er i fin overensstemmelse med de kvalitetskrav, der stilles i godkendt servicebeskrivelse, og prismæssigt er i overensstemmelse med lignende tilbud i andre kommuner samt kommunens øvrige takster på området, herunder forplejning på Center for Midlertidigt Ophold (Toftebo) og madservice i eget hjem.
Pristakst og indhold er skitseret nedenfor i henhold de enkelte forplejningsmodeller:
Model: |
Pristakst pr. dag pr. borger*: |
Indhold: |
Model 1 og Model 2 |
65 kr. |
Fælles "formiddagskaffe" ved ankomst: Kaffe/the, kolde drikkevarer og et stykke brød eller en bolle. Frokost: Rugbrød og hvidt brød med minimum tre slags pålæg og ost. Frokosten vil ledsages af lune retter, eksempelvis i form af suppe. Eftermiddag: Kaffe/the, samt kolde drikkevarer ledsaget af dagens bagværk. I løbet af dagen: Der vil i løbet af åbningstiden være et løbende tilbud om noget at spise, når man er sulten, uafhængigt af spisetiderne, ligesom der også vil være tilbud om individuelt tilpassede menuer til brugere, der måtte have behov herfor. Maden vil dels produceres i dagscenteret sammen med borgerne og dels leveres til dagcentret, som helt eller delvist fremstillede måltider. |
Model 3 |
45 kr. |
Indholdet er det samme, som ved model 1 og 2 (jf. ovenfor), men borgerne afholder kun udgiften på frokost på 45 kr. Resten af dagens forplejningen afholdes af kommunen. |
*Borgerne betaler kun for de dage, de er på dagcenteret.
Administrationens anbefaling af forplejningsmodel:
På baggrund af dagcenterets målgruppe, erfaringer fra andre kommuner og af hensyn til den demensfaglige indsats på Holbohave, er det administrationens anbefaling, at Social - og Sundhedsudvalget godkender forplejningsmodel 2 eller 3 med dertilhørende pristakst.
Lovgrundlag
Lov om Social Service §81
Økonomi
Dagcenteret Holbohave drives indenfor en økonomisk ramme med midler afsat i den tidligere Ældrepulje (Puljen til Løft af Ældreområdet), budgetaftalen 2016-2019 samt Gribskov Kommunes andel af Værdighedspuljen (Puljen til Værdig Ældrepleje) i 2016 og frem.
Da tilbuddet på Holbohave starter op i september 2016, og den politiske behandling af sagen først afsluttes på møde i Byrådet d. 3. oktober 2016, foreslår administrationen, at udgifterne til forplejning frem til da afholdes af kommunen. Beløbet afslås at være på maksimalt 30.000 kr., og kan finansieres indenfor de allerede afsatte midler til dagcenteret fra værdighedspuljen 2016.
Vælger Social- og Sundhedsudvalget at tiltræde model 1 eller 2 er forplejningen fuldt finansieret via egenbetaling fra borgerne selv.
Vælger Social- og Sundhedsudvalget at tiltræde model 3 med delvis egenbetaling for borgerne, så forventes der en merudgift på ca. 100.000 kr. årligt, som der skal findes finansiering til i forbindelse med afsætning af midler til den fortsatte finansiering af Holbohave fra 2017-19 (Værdighedspuljen eller budgetaftale).
Borgerne bliver kun afkrævet betaling for de dage, som de har været på dagcenteret. På samme vis som ved madservice i eget hjem og kørsel til aktivitet, vil opkrævningen af egenbetaling til forplejningen ske bagudrettet hver måned via girokort. Såfremt borgerne ønsker det, vil der være mulighed for at udfylde en tilsendt fuldmagt, således at kommunen kan tilmelde borgeren betalingsservice.
Administrationen har undersøgt de lovgivningsmæssige muligheder for, at borgere med behov, kan søge om økonomiske tilskud til egenbetalingen på forplejningen hos kommunens ydelsescenter. Dette vurderes dog ikke at være muligt.
Høring
Sagen sendes i høring i Ældrerådet d. 5. september 2016.
Bilag
-
Administrationens indstilling
Administrationen indstiller til Ældrerådet;
1. at afgive høringssvar på, at kommunen afholder udgifter til forplejning frem til, at der er truffet beslutning om forplejningsmodel og pristakst i Byrådet d. 3. oktober 2016. Beløbet afslås at være på maksimalt 30.000 kr.
2. At afgive høringssvar på forplejningsmodel for Holbohave samt dertilhørende pristakst.
Beslutning
Efterretningssager
28. Ældrepulje - status på demenspsykologs arbejde
30.00G00 - 2015/14783
Sagsfremstilling
Indledning
Som opfølgning på indsatserne via Ældrepuljemidlerne i Gribskov forelægges Ældrerådet sag om status på demenspsykologens arbejde.
Baggrund
Social- og Sundhedsudvalget søgte midler via Ældrepuljen 2015 til ansættelse af en demenspsykolog. Psykologen skulle på tværs af administration, plejecentre, borgere og pårørende øge kommunens indsats på demensområdet, bl.a. ved at styrke det tværgående samarbejde om demente borgere og øge kompetenceniveauet hos plejepersonalet.
Social- og Sundhedsudvalget prioriterede at forlænge stillingen med "egne" Ældrepuljemidler i 2016.
Indsats
Demenspsykologen blev ansat med start medio maj 2015. Stillingen er finansieret af Ældrepuljemidler frem til medio 2017. Med ønsket om at forlænge stillingen, er det besluttet i Innovationspartnerskabet, at finansiere 50% af stillingen fra medio 2017 og frem, mens de øvrige 50% af stillingen er prioriteret finansieret i Byrådets udkast til budgetaftale for 2017 m.fl.
I perioden fra ansættelsens start til nu har demenspsykologen blandt andet gennemført/arbejdet med nedenstående områder og igangsat følgende indsatser:
Pårørendeindsats:
- Pårørendesamtaler.
- Samtaler med borgere med demens.
- Rådgivning af og foredrag for pårørende.
- Redskaber til samarbejde med pårørende til borgere med demens, herunder sorg- og krisearbejde.
- Samarbejde med frivillige i forhold til pårørende-grupper m.m.
- Planlægning af opstart af pårørende-uddannelse.
Styrket demensfaglig indsats i Gribskov Kommune:
- Kompetenceudvikling af medarbejdere på plejecentre om den nyeste viden på området, herunder bl.a. medicin, socialpædagogiske redskaber m.m.
- Supervision af og faglig sparring med ledere og medarbejdere på området.
- Igangsat implementering af en samlet socialpsykologisk indsats i omsorgen på plejecentrene og øget anvendelse af socialpædagogiske redskaber.
- Undervisning, vejledning og rådgivning i forhold til tidlig opsporing, depression, delir, nedbringelse af antipsykotisk medicin m.v. og arbejde med borgere med alkoholrelateret demens.
- Samarbejde med geronto-psykiatrisk afdeling, praktiserende læger og Nationalt Videnscenter for Demens.
- Opbygge tværfagligt samarbejde internt og eksternt.
Resultater
- Medarbejderne på plejecentrene anvender de demensfaglige redskaber og viden i deres arbejde. Dette har medført mindsket anvendelse af fast vagt og antipsykotisk medicin. Ca. 50 borgere med demens har fået nedbragt eller er helt ophørt med behandling med antipsykotisk medicin.
- Plejecentrene byder aktivt ind med nye ideer til en forbedret demensindsats både i forhold til daglig praksis og i forhold til videndeling mellem plejecentrene.
- Gennemført undervisning på alle plejecentre af ca. 190 medarbejdere vedr. forskellige hukommelses-sygdomme samt udredning og behandlingsmuligheder, socialpsykologiske tilgange og socialpædagogiske redskaber, samt samarbejdet med pårørende.
- Rådgivning af og faglig sparring med personale eller borger/pårørende selv i ca. 250 sager. Rådgivningen har bl.a. omhandlet socialpædagogiske redskaber, medicin, b-vitamin, depression m.m.
- Supervision af ca. 120 medarbejdere.
- Tidligere opsporing af demens og depression hos borgere med demens. Plejecentrene har, som følge af undervisningen, øget fokus på risikoen for udvikling af depression hos demente, hvilket har resulteret i flere "fund" af depressive, demente borgere.
- Rådgivning, vejledning og samtaler med ca. 130 pårørende.
- Foredrag om demens.
Derudover har demenspsykologen arbejdet tæt ind i etablering af det nye dagcenter for demens, herunder bl.a. i forhold til udarbejdelse af servicebeskrivelser, målgruppeafgrænsning, etablering, indkøb og indretning, uddannelse af personale (kommende), aktiviteter i dagcenteret m.v. Etablering af dagcentret for demens kører i en selvstændig politisk proces i Social- og Sundhedsudvalget.
Kommende initiativer:
- Kompetenceudvikling af personalet i hjemmeplejen og af personalet i det nye dagcenter for borgere med demens.
- Tidligere opsporing af alkoholrelateret demens og etablering af tværfaglig indsats i forhold hertil.
- Fortsat arbejde med at sikre den samlede demensfaglige indsats, herunder den socialpsykologiske indsats, fællessprog i omsorgen samt målrettet indsats i forhold til nedbringelse af antipsykotisk medicin.
- Kompetenceudvikling af personalet i træningen.
- Udarbejde en samlet strategi/handleplan for Gribskov Kommunes demensindsatser og herunder sikre, at der arbejdes efter fælles metoder, er sammenhæng i tilbudsviften på området m.v.
Administrationens anbefaling
Administrationen anbefaler, at Ældrerådet tager status på demenspsykologens indsats til efterretning.
Derudover anbefales det at Social- og Sundhedsudvalget fastholder funktionen/stillingen fra og med medio 2017 og frem.
Fortsættelse af stillingen vil sikre fastholdelse af de allerede igangsatte indsatser på området og den kontinuitet, som der med det stigende antal borgere med demens i kommunen er behov for.
Lovgrundlag
Lov om Social Service § 83, 86 m.fl.
Sundhedsloven § 138
Økonomi
Der er i 2016 afsat 600.000 kr. til stillingen.
Innovationspartnerskabet sikrer delvis finansiering af stillingen svarende til halvt årsværk fra 2017 og frem.
Administrationens indstilling
Administrationen indstiller til Ældrerådet at:
1. tage status på demenspsykologens indsats til efterretning.
Beslutning
29. SSU: Orientering om patientsikkerhedsarbejdet
29.00A00 - 2016/24580
Sagsfremstilling
Ældrerådet får sagen til orientering.
Sagen skal belyse, hvorfor Center for Social og Sundhed tolker en stigning i antallet af utilsigtede hændelser i Gribskov Kommune som en positiv udvikling i patientsikkerhedsarbejdet.
Baggrund
Social- og Sundhedsudvalget er i forbindelse med præsentationen af Kvalitetsrapporten ved udvalgsmøde den 8.6.2016 blevet gjort bekendt med, at der har været en betydelig og konstant stigning i antallet af rapporterede, utilsigtede hændelser i Gribskov Kommune inden for de sidste 4 år. Social-og sundhedsudvalget har på denne baggrund ønsket en orienteringssag om patientsikkerhed fremlagt og sat i forløb til Økonomiudvalget og Byrådet. Social- og Sundhedsudvalget har blandt andet ønsket, at orienteringen skal indeholde en beskrivelse af de forskellige typer af indberetninger.
Kommunalt patientsikkerhedsarbejde
Kommunerne har siden september 2010 været forpligtede til at rapportere, registrere og analysere utilsigtede hændelser, der forekommer på sundhedsområdet. Det kommunale sundhedsområde omfatter botilbud, plejeboliger, døgninstitutioner for børn og unge, sundhedsplejen, den kommunale tandpleje, hjemmesygeplejen og hjemmeplejen samt genoptræning, forebyggelse og misbrugsbehandling. De rapporterede hændelser registreres i en national database, DPSD2, hvor kommunen har mulighed for at tilgå egne data, eksempelvis til udarbejdelse af statistikker.
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet i Gribskov Kommune
Alle udførerenheder i Gribskov Kommune er ifølge kommunens servicebeskrivelser forpligtet til at have udpeget en patientsikkerhedskoordinator (PSK), som sammen med sin leder er ansvarlig for patientsikkerhedsarbejdet i enheden.
Alt personale kan rapportere utilsigtede hændelser (illustreret ved de opadgaående pile på figuren herunder). Risikomanageren, som organisatorisk er placeret i Center for Social og Sundhed, modtager alle rapporter, der er rapporteret med en kommunal lokation som hændelsessted. Dette gælder også, hvis hændelsen er opdaget et andet sted, eksempelvis på hospitalet.
Risikomanageren gennemgår de indsendte rapporter og drøfter i visse tilfælde hændelsen med rapportøren, PSK eller leder. Ved hændelser med dødelig udgang eller af alvorlig karakter kan risikomanager vælge at deltage i den analyse af hændelsen, som leverandøren er forpligtet til at udføre. Risikomanageren kan også vælge at gå aktivt ind i analysen eller forebyggelsen af hændelser af mindre alvorlig karakter, eksempelvis hvis der er påfaldende mange hændelser af én type, enten hos den enkelte leverandør eller på tværs af udførerne.
Én gang månedligt fremsender risikomanager statistikker over de rapporterede hændelser fra hver enkelt enhed til de respektive ledere og PSK'ere (illustreret ved de nedadgående pile). Derved får disse mulighed for at danne sig et overblik over den forgangne måneds utilsigtede hændelser og iværksætte nødvendige tiltag, hvis der eksempelvis er sket flere hændelser af samme slags.
Risikomanager videresender desuden de rapporterede hændelser til Styrelsen for Patientsikkerhed gennem databasen DPSD.
Hvad er en 'utilsigtet hændelse'?
En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed og er defineret som "en på forhånd kendt eller ukendt hændelse eller fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende".
Klassificering af utilsigtede hændelser
Hændelserne rapporteres inden for de kategorier, der er opført i skemaet herunder. Kategorierne i de grå felter ses næsten aldrig i kommunalt regi, eller er ikke rapporteringspligtige. De hændelsestyper, der har relevans i kommunalt regi er fremhævede med eksempler:
Hændelseskategorier
|
Behandling og pleje Eks: Glemt besøg, tryksår, demente borgere, der har forladt plejecentret |
Prøver, undersøgelser og prøvesvar Eks.: En urinprøve er taget, men ikke sendt til lægen |
IT, telefoni, infrastruktur og bygninger Eks.: Systemfejl i det Fælles Medicin Kort |
Medicinering herunder væsker Eks: Medicin, der ikke gives, gives på forkert tidspunkt eller i forkert mængde |
Medicinsk udstyr, hjælpemidler og røntgen Eks.: Bremsen på en rollator er i stykker og borger falder, fordi rollatoren ikke står fast |
Gasser og luft Eks.: En borger får ikke sin iltbehandling, fordi den anvendte iltbeholder er tom |
Infektioner Eks: Urinvejsinfektioner |
Selvskade og selvmord Eks.: Når en ung borger i botilbud udfører "cutting", uden at det afværges af personalet |
|
Overlevering af information, ansvar og dokumentation Eks.: Hospitalet glemmer ved udskrivelse at informere kommunen om, at borger har et plejekrævende sår |
Patientuheld, bl.a. fald og brandskader Eks.: Man har glemt at give borger brandhæmmende forklæde på og der går ild i borgers tøj, eller plejecenterbeboer falder på vej ud af sengen |
Kirurgisk behandling |
Henvisninger, ind-og udskrivelser, medicinlister Eks.: Hospitalet glemmer at advisere kommunen om, at en borger er udskrevet |
Anden utilsigtet hændelse Hændelser som ikke kan placeres i ovenstående kategorier |
Blod og blodprodukter |
Udover ovenstående kategorier klassificeres de utilsigtede hændelser også i forhold til alvorlighedsgraden:
Alvorlighedsgrader
|
Ingen skade |
Ingen skade |
Mild |
Lettere, forbigående skade som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats |
Moderat |
Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling |
Alvorlig |
Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader som kræver akut livreddende behandling. |
Dødelig |
Dødelig |
Kommunerne er forpligtede til at rapportere hændelser af moderat og alvorlig karakter. Det samme gælder dødelige hændelser.
Herudover er kommunerne forpligtede til at rapportere hændelser inden for kategorierne i nedenstående skema. For øvrige hændelser er rapporteringen frivillig.
Rapporteringspligtige hændelser
|
Sektorovergange: Utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgang fra en en sektor til en anden, eks. udskrivning fra sygehus til plejecenter |
Medicinering: Utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin |
Infektioner: Infektioner, der opstår i situationer hvorpå der ydes en sundhedsfaglig ydelse |
Personuheld, der er relateret til en sundhedsfaglig ydelse eller mangel på samme. |
Formålet med rapporteringen af utilsigtede hændelser
Det overordnede formål med at rapportere utilsigtede hændelser er at forbedre sikkerheden for borgerne. Rapporteringen gør det muligt at registrere hændelserne på systematisk vis. Derved skabes et overblik over, hvilke typer af hændelser, der forekommer, både i kommunen som helhed, men også i udførerleddet (plejecentre, hjemmeplejeenheder og sociale tilbud). At der blandt andet på denne måde er skabt viden om, hvilke hændelser, der forekommer i udførelsen af (syge)plejefaglige opgaver, er en forudsætning for, at der kan arbejdes konstruktivt med hændelserne.
Den konstruktive tilgang til arbejdet med hændelserne omfatter typisk en analyse af, hvad der reelt er sket, hvilke faktorer, der var medvirkende til hændelsen og refleksioner over, hvilke tiltag der skal sættes i værk for at undgå en lignende hændelse. Når en hændelse bearbejdes på denne måde, giver den anledning til både læring og styrkelse af patientsikkerheden.
Herudover er den systematiske rapportering medvirkende til at skabe en kultur, hvor vi taler åbent om utilsigtede hændelser og derved får mulighed for at lære af dem. I en kultur, hvor utilsigtede hændelser giver anledning til, at man forsøger at placere skyld hos den enkelte, vil hændelser forblive skjult i den udstrækning, det er muligt. Organisationen som helhed er så afskåret fra at lære af hændelserne. Kun når det er helt klart for plejepersonalet, at det ikke er forbundet med sanktioner at italesætte utilsigtede hændelser, kan vi høste det læringspotentiale, der ligger i dem og dermed forbedre patientsikkerheden.
Bliver alle hændelser rapporteret?
Vi ved, at der fortsat er mange utilsigtede hændelser, der enten ikke opdages eller ikke rapporteres. Denne viden har Center for Social og Sundhed blandt andet fra de hændelser, der opdages på anden vis, eksempelvis ved de kommunale tilsyn i hjemmeplejen og de plejehjemstilsyn, der bliver udført af Styrelsen for Patientsikkerhed. Uanset om det gælder hospitaler, hjemmeplejen eller andre rapporteringspligtige instanser, er rapporteringen af de utilsigtede hændelser ikke en opgave, der prioriteres højt i en travl hverdag. Center for Social og Sundhed opfordrer og motiverer derfor til stadighed vores leverandører til at rapportere flere hændelser.
Ovenstående er baggrunden for, at Center for Social og Sundhed tolker en stigning i de rapporterede hændelser som en positiv udvikling. Center for Social og Sundhed ser ikke en stigning som et udtryk for, at der sker flere utilsigtede hændelser, men som et udtryk for, at der er flere af de utilsigtede hændelser, der bliver italesat, analyseret og giver anledning til forebyggende tiltag.
Udviklingen i Gribskov Kommune sammenlignet med nationale statistikker og andre kommuner.
Som det fremgår af nedenstående oversigter, afviger udviklingen i Gribskov Kommune ikke væsentligt fra udviklingen på landsplan.
Sammenligner man Gribskov Kommune med 3 andre nordsjællandske kommuner, ses det, at niveauet for rapporterede utilsigtede hændelser ligger relativt lavt i Gribskov Kommune:
Rapporterede utilsigtede hændelser pr. indbygger i 4 nordsjællandske kommuner
|
Gribskov Kommune |
0,019
|
Allerød Kommune |
0,020
|
Hørsholm Kommune |
0,032
|
Frederikssund Kommune |
0,034
|
Fremadrettede tiltag for at øge antallet af rapporterede hændelser
Social og Sundhed har et fortsat fokus på at øge antallet af rapporterede hændelser. Der har i Gribskov Kommune kun været ganske får hændelser, der siden 2011 er blevet rapporteret af borgere selv, eller deres pårørende. Der vil i løbet af dette efterår blive distribueret pjecer til borgere på plejecentre samt til modtagere af træning, hjemmesygepleje og hjemmepleje. Det er vores håb, at blandt andet denne indsats vil medvirke til, at et større antal hændelser rapporteres.
Lovgrundlag
Sundhedsloven, LBK nr 1202 af 14/11/2014
BEK nr 1 af 03/01/2011
Administrationens indstilling
Administrationen indstiller til Ældrerådet:
- at tage sagen til orientering
Beslutning
Mødet startet:
09:00 AM
Mødet hævet:
12:00 PM